Origine e valutazione dell'errore umano negli incidenti sul lavoro

Negli infortuni e negli incidenti sul lavoro in genere dovuti a errore umano, gli accertamenti tecnici in ambito di ingegneria forense dovranno individuare l’errore che ha prodotto l’evento, ma anche l’origine dell’errore stesso che non sempre o non esclusivamente può essere imputato al lavoratore che materialmente lo ha commesso.

Nel valutare il nesso causale prestazione/danno, occorrerà esplorare se il comportamento del dipendente abbia assunto i caratteri dell’abnormità rispetto all’ordinaria prestazione lavorativa, un comportamento anomalo e imprevedibile cui è addebitabile la causa esclusiva dell’evento.

Ma anche nel caso di comportamento abnorme da parte del lavoratore occorrerà esplorare se e in quale misura la scelta o l’impulso personale di quest’ultimo siano derivati da un’interazione con l’ambiente di lavoro (macchinario-ambiente-organizzazione). Si dovrà in definitiva analizzare l’incidenza del cosiddetto "fattore umano" nella produzione dell’evento lesivo e gli elementi di riconducibilità del comportamento individuale all’organizzazione nella quale l’individuo è inserito.

Deve intendersi per “fattore umano” l’insieme delle componenti  psico-fisiche che influenzano il comportamento dell’uomo nelle diverse circostanze e condizioni lavorative e che, per loro natura, non si prestano a essere strutturate in modelli di comportamento sistemico.

Nella classificazione accademica del comportamento umano ha fatto testo il modello di affidabilità postulato da Jens Rasmussen nel suo volume "Skill, Rule and Knowledge Model" del 1979, nel quale si propongono tre tipologie comportamentali:

1) skill-based behaviour: è il comportamento automatico e routinario, basato su abilità apprese e che non richiede un impegno cognitivo. L’operatore non è chiamato a interpretare la situazione e reagisce in maniera meccanica e istantanea a un input che si è presentato sempre identico;
2) rule-based behaviour: è il comportamento basato su regole mnemoniche. L’operatore sa bene qual è il suo compito in una determinata situazione e lo assolve applicando procedure ben note;
3) knowledge-based behaviour: è il comportamento che richiede un maggior impegno cognitivo, in quanto finalizzato alla risoluzione di problemi in una situazione nuova e sconosciuta, per la quale non è disponibile una procedura.

Dal modello di affidabilità proposto, discendono le tre possibilità di errore classificate da James Reason nel suo testo del 1990 "Human Error":
1) l’errore di esecuzione per un’azione compiuta in modo diverso da come appreso. L’operatore sa come dovrebbe eseguire un compito, ma tuttavia lo esegue in maniera non corretta ("Slip");
2) l’errore di esecuzione provocato da una dimenticanza ("Lapse");
3) l’errore dovuto a un’esecuzione sbagliata, malgrado l’azione sia stata compiuta come da pianificazione ("Mistake"). Questo può essere di due tipi:
- errore dovuto all’applicazione della regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure a uno sbaglio nell’applicazione di una regola ("rule-based mistake").
- errore imputato a mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il fallimento dell’azione è determinato da conoscenze erronee ("knowledge-based mistake").

Il “fattore umano” non comprende solo i comportamenti erronei sopra esaminati, ma anche altri comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative. Per quanto non esista una classificazione esaustiva dei diversi tipi di errore umano e delle cause che li determinano, l’eziologia di un comportamento errato è riconducibile generalmente a disattenzione, eccessiva disinvoltura, inadeguata preparazione, condizioni psico-fisiche negativamente predisponenti (stress fisico, psicologico ecc.), pressioni esterne contrarie al corretto comportamento, condizioni ambientali sfavorevoli.

Fin qui l’errore compiuto dall’ultimo operatore della catena produttiva, ma non sempre a questi addebitabile. L’errore attivo è subito individuabile perché se ne percepiscono gli effetti. Esso può essere però il risultato di errori residenti in una sfera diversa da quella operativa: errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. La potenzialità di produrre l’incidente rimane generalmente latente nel tessuto dell’attività produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti non lo fanno dirompere nel sistema.

Per definire le modalità attraverso le quali si genera un incidente, lo stesso Reason ne ha proposto una rappresentazione curiosa ma lampante,  nota come “Swiss Cheese Model”.



L’organizzazione della filiera produttiva, costituita da settori che operano in concatenazione successiva, viene immaginata come una serie di fette di formaggio svizzero in ognuna delle quali possono essere presenti i caratteristici buchi che rappresentano le condizioni di errore attivo o latente. Le condizioni di errore attivo sono rappresentate come buchi fluttuanti nella fetta: essi appaiono e scompaiono, spesso non producono nessuna conseguenza, altre volte conducono all’incidente mancato ("near accident").

Le condizioni di errore latente sono invece strutturali e persistenti: nelle fette di emmenthal svizzero costituiscono i buchi permanenti, come se una condizione d’incidente si ponesse in agguato da una postazione fissa. L’incidente diventa allora inevitabile quando una procedura di lavoro riesce a passare per tutti i buchi della serie.

Lo sviluppo tecnologico del macchinario produttivo ha gradualmente sostituito l’impegno manuale dell’uomo, che oggi è soprattutto addetto al controllo dei processi automatizzati, ma alla maggiore affidabilità della macchina non corrisponde generalmente un pari livello di affidabilità dell’operatore che alla macchina è preposto. L’incidente si verifica laddove non esiste un equilibrio tra le componenti fondamentali del complesso sistema uomo/macchina/ambiente.

In tanti casi l’errore individuale è configurabile in effetti come un errore organizzativo, ovvero derivante da una inidonea preordinazione dell’attività del lavoratore.